一張椅子與一杯咖啡

不久前的一個早晨,滿載運轉中的核二廠2號機發生了急停事件,事後公布的原因為打掃環境時,不慎將一張椅子推去撞到主蒸氣閥隔離開關的保護罩,而保護罩又撞到了開關本體,使得汽輪機被隔離、跳脫,而反應器急停。許多人的第一個反應都是——有這麼扯的事嗎?

撇開各種奇奇怪怪的陰謀論不說,有時候確實可能有一些意想不到的事情,而也應該用正確的態度面對。先來說說2019年初,北大西洋上空發生的一起離奇飛安事件,打翻一杯咖啡搞到班機迫降⋯⋯

2019年2月6日,德國Condor(神鷹航空,漢莎航空的子公司)一架從法蘭克福飛往墨西哥的A330-200客機(註冊編號G-TCCF),因為機長不小心打翻咖啡,使得正駕駛座的無線電通話控制面板失效,嘗試隔離後不久,副駕駛座的也失效了⋯⋯還開始發熱使得面板上的按鈕融化,並且冒煙。最後機師戴上氧氣面罩,將飛機飛到愛爾蘭境內的備降場落地,人機均安。

為什麼會發生這樣的事情呢?從調查報告中可以看到,空中巴士確實在手冊上面提到了:「Airbus highly recommends that the flight crews put and store all objects in their dedicated area in the cockpit: Cups in the cup holders. (空中巴士強烈建議飛行組員將所有物品放在駕駛艙中專屬的置物區:杯子放在製備架上)」,然而事發當時,因為航空公司給的杯子大小不合適,所以機長將那杯咖啡放在前方的小桌板上,造成後來不慎打翻潑到通話控制面板(ACP)。正駕駛座的ACP1被潑到後,立刻因為短路而失效,副駕駛座也有另一組相同的ACP2,然而在正在飛行中的機師無法將ACP1的電路完全隔離,因此短路的狀況連帶使得ACP2的電路無法正常運作。

A330的駕駛艙,空中巴士使用side stick(側邊類似戰機用的操作搖桿),因此中間沒有傳統的yoke(如方向盤的操縱桿),取而代之的是可以拉出來的小桌板與設定飛行管理電腦用的鍵盤,置杯架則位於側邊不至於干擾操作的位置。(圖片取自空中巴士官網)

而調查後續建議的事項之一就是應該注意置杯架與杯子的搭配是否適當,也有一些航空公司因此為供應駕駛艙的飲料提供可以蓋緊的杯蓋。這的確是一起機師未按標準方式操作而發生的事件,但同時也是發現了一個潛在問題並且找到解決方法。

回到核二廠的一張椅子,許多人指出控制台前面有一條紅線,正常紅線到控制台間應該淨空,只有進行操作的人員會進入。會出現椅子甚至撞到開關,當然是有疏失,但有什麼其他的問題造成那張椅子出現在不該出現的地方,就和那杯咖啡為什麼會出現在不該出現的地方一樣——都是工程科學上可以探討的議題。

而這樣就表示這些系統很容易因為人為疏失而帶來危險嗎?其實未必,神鷹航空的事件中,因為有多種備援方案,機師還是可以安全地將飛機飛到備降機場;核二廠的事件中,其他各個系統的安全機制也發揮了效用,讓機組安全地停止運轉。

也許有些人會說是僥倖運氣好⋯⋯之類的;其實以工程科學的角度看,各種「失效安全」是經過適當的計算與邏輯設計而產生的。基本的概念是為系統的運作狀況設定一個很嚴謹的界線,如果偏離了就應該要採取安全措施——如果一樣東西停下來是安全的,那麼就讓它停下來,如果一樣東西停下來是不安全的,那就設計多重備援確保他的功能能夠持續運作。這樣或許不是最完美的解法,但是個保險的解法,基於這樣的概念上,把「人」的因素也考慮進去,發現潛在的問題並改正、尋找更好的解決方式,人類的科技也因此而進步。

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